건강형평성 측정을 넘어 연구 및 중재·개입까지

 

한국건강형평성학회가 창립 22주년을 맞아 건강 불평등 문제를 과학적으로 규명하고 정책적 대안을 제시한 『건강형평성 연구방법론』을 출간했다. 이번 신간은 2008년 학문적 기틀을 닦았던 『건강형평성 측정방법론』의 정신을 계승하며, 연구의 범위를 정책 개발과 현장 중재까지 대폭 확장한 것이 특징이다.

건강형평성이란 단순한 수치 차이를 넘어, 회피 가능함에도 발생하는 부당한 격차를 의미한다. 저자들은 건강불평등이 개인의 선택이 아닌 ‘나쁜 정치와 불공정한 경제 질서’의 결과물임을 분명히 하며, 이를 해결하는 것이 국가의 보편적 기본권 보장과 직결된다고 강조한다.

“건강형평성은 건강 분야를 넘어 사회 전반의 정책과 윤리, 정의의 문제로 확장되며, 건강은 개인의 삶의 질을 결정짓는 핵심 요인이자 사회적 자원의 분배, 사회구조의 공정성과 직결된다. … 이론과 실천, 측정과 분석, 공공성과 정의, 연구와 정책이라는 키워드를 잇고자 했던 이 책이 건강형평성이라는 주제에 대한 학문적·실천적 다리를 놓는 데 작지만 의미 있는 기여가 되기를 바란다.”

국내 최고의 전문가 30여 명이 참여한 이번 저작은 과거의 측정 중심 연구에서 벗어나, 불평등을 개선하는 기전을 찾고 실질적인 정책 대안을 마련하는 데 중점을 두었다.

또안 연구자들에게 분석 사례와 분석 실습에 사용된 자료 코드를 제공하여 추가 연구와 분석의 기회를 제공한다.

학회는 이 책이 연구자에게는 정교한 안내서가 되고, 정책 입안자에게는 근거 기반 정책 수립의 출발점이 되기를 또한 건강 정의 실현을 위한 소중한 디딤돌이 되기를 기원한다.

[목 차]

건강형평성 연구방법론 출간을 축하하며

개정판을 펴내며

 

제1부 건강형평성 연구의 기초

제1장 건강형평성의 정의와 중요성

제2장 건강형평성의 연구와 실천에서의 이슈

 

제2부 건강형평성 연구의 실제

제3장 연구방법 소개

제4장 건강형평성 측정 도구

제5장 건강형평성 측정 사례

제6장 건강형평성 관련 정책과 중재 사례

제7장 건강형평성 연구의 부딪히기 쉬운 한계와 실패

제8장 나가며: 건강형평성 연구의 시작

 

참고할 만한 국내 건강형평성 연구 사례

[본 문]

건강형평성이란 ‘사회적, 경제적, 혹은 지리적으로 구분되는 인구집단들 사이에서 체계적이고 잠재적으로 개선 가능한 한 가지 이상의 건강 측면에서 차이가 없는 상태’(Macinko & Starfield, 2002)를 의미한다. 건강은 생물학적 소인, 개인의 건강행태, 사회적 요인에 의해 복합적으로 영향을 받기 때문에 개인들 사이에, 혹은 집단들 사이에 차이, 변이가 존재할 수밖에 없다. 그러나 건강형평성 개념의 안티테제(antithesis)로서 건강불평등 개념은 단순히 ‘같지 않다(unequal)’는 수리적 차이를 의미하는 것은 아니다. 집단들 사이에서 관찰되는 건강 차이가 불필요하고 회피 가능할 뿐 아니라(unnecessary & avoidable) 부당하고 불공정한(unfair & unjust) 불평등을 문제 삼고 있다는 의미이다(Whitehead, 1992). 이때 무엇이 불필요하고 부당한 것인지에 대해서는 윤리적·도덕적 판단이 필요하며, 이러한 판단은 역사적·사회적 맥락에 배태되어 있다. _20쪽 “제1장 건강형평성의 정의와 중요성”

 

우리는 왜, 어떻게 이런 일이 발생했는지에 대해 질문해야 한다. 왜 노숙이라는 조건이 결핵치료를 어렵게 만드는지, 구체적으로 어떤 기전과 맥락으로 인해 치료 성공이 어려운지 질문해야 한다. 그리고 이러한 질문에 답하기 위해서는 차이를 드러내는 계량적 분석만이 아니라 치료 지침과 지원 제도에 대한 구체적 분석, 치료 과정에 대한 관찰, 노숙인 환자-옹호활동가-보건의료인-정책결정자 등 주요 행위자에 대한 심층 면담 등이 필요할 것이다. 해결지향적 건강형평성 연구를 위해서는 어느 한 가지 방법론만으로는 결코 충분하지 않을 뿐 아니라 질문 자체를 재구조할 필요가 있다(Berkman, 2004; Harper & Strumpf, 2012). 이는 ‘어떤 사회적 위험요인이 건강결과를 초래하는가’라는 질문으로부터 ‘왜 건강불평등이 발생하는가, 건강불평등이 어떻게 생겨나며 재생산되고 있는가’라는 질문으로 바뀌어야 함을 의미한다(Muntaner, 2013). _27쪽 “제2장 건강형평성의 연구와 실천에서의 이슈”

 

건강불평등 중재의 경우 위약(placebo)을 만들거나 가림법을 적용하기 어려운 상황이 많고, 파급/유출효과(spill-over effect)가 큰 경우가 많아 ‘공개 연구(open study)’로 진행할 수도 있다. 공개 연구를 수행할 때는 무작위배정을 통해 시험군과 대조군을 나누지만, 시험 여부를 숨기지 않고 공개적으로 진행된다.

많은 무작위 대조시험이 치료중재의 효과를 검정하기 위해 임상 환경에서 수행되므로, 이를 ‘무작위 대조 임상시험(clinical trial)이라 한다. 반면, 건강불평등 중재의 경우 임상이나 병원 환경이 아닌 지역사회에서 수행되는 경우가 많으며, 이를 ‘현장시험(field trial)’, ‘지역사회시험(community trial)’이라고 부른다. _100쪽 “제3장 연구방법 소개”

 

건강 정책은 몇 가지 특성을 가진다. 첫째, 정책결정이 단번에 이루어지는 경우는 매우 드물며, 수개월에서 수년에 걸쳐서 정책의사결정이 이루어지기 때문에 의사결정의 정확한 시점을 알기 어렵다. 강력한 이해관계자들의 영향 안에서 비공식적, 암묵적 조정을 통해 정책결정이 이루어지기 때문이다. 이는 갈등이 명시적으로 나타나든 암묵적으로 존재하든 마찬가지다. 둘째, 정책 형성이 대중적 공론장보다는 관료, 전문가들에 의해 이루어진다. 보다 투명하고 민주적인 정책 형성을 요구하는 목소리가 존재한다고 하더라도 전문성이 높고 복잡한 특성상 여전히 닫힌 문 뒤에 의견 조율과 협상이 강력한 영향력을 발휘한다. 셋째, 많은 정책결정이 ‘아무것도 하지 않기’, 즉 무의사결정(non-decision)의 방식으로 이루어진다. 겉으로는 정부가 아무 조치도 취하지 않는 것처럼 보이지만, 실제로는 특정 제안이나 변화를 아예 정책 의제로 다뤄지지 못하게 하기 위한 이해집단의 로비와 같은 복잡한 정치적 작용이 벌어지는 경우가 많다(Exworthy et al., 2003). _113쪽 “제3장 연구방법 소개”

 

개인 또는 집단 특성의 서열(order)을 고려한 건강불평등 지표 중 지니계수는 총불평등(overall inequality), 집중지수는 이 중 사회경제적 특성에 따른 불평등을 나타내는 것으로 볼 수 있다(Wagstaff et al., 2004). 연구 질문에 따라 집단 내 건강결과 등의 상대적 분포 자체의 불평등에 관심이 있는 경우 건강의 지니계수를, 개인별 소득 및 기타 지불능력 등 사회경제적 특성에 따른 건강결과 등의 분포 등 건강의 사회경제적 불평등에 관심이 있는 경우 집중지수를 활용할 수 있다. 예시로 건강의 지니계수는 관심 집단 내 만성질환 등 건강결과 또는 의료인력 등 보건의료자원의 상대적 분포와 불평등을 살펴보는 목적의 연구에서, 집중지수는 개인별 지불능력 등 사회경제적 특성에 따른 만성질환의 분포와 불평등을 살펴보는 목적의 연구에서 활용할 수 있을 것이다. _192쪽 “제4장 건강형평성 측정 도구”

 

특정 업종에 따른 암 발생률을 분석한 연구도 존재한다. 업무 특성상 스트레스 노출 수준이 높은 소방공무원과 경찰공무원의 경우 일반인에 비해 암 발생률이 높다고 하는 연구 결과가 존재하는데, 특히 위암과 결장암의 발생률이 높은 것으로 나타났다(Lee et al., 2022). 류지아 등(2022)의 연구보고서에서는 급식조리사의 폐암 등의 발생 및 이에 대한 산재 인정에 대한 연구를 진행했다. 연구에 따르면 급식 조리 시 발생하는 조리흄에 노출되어 폐기능 저하 및 폐암과 같은 폐질환의 위험이 있고, 이와 관련하여 고찰한 다수의 국외 논문에서 하루 당 조리 횟수, 조리 습관, 조리사 근무 기간 등에 따라 폐암 발생의 오즈비가 유의미하게 높았다. _289쪽 “제5장 건강형평성 측정 사례”

 

한국에서 건강불평등 정책이 의제화되기 어려운 이유를 Steven Lukes의 권력 이론에 따른 세 가지 차원에 따라 설명해 볼 수 있다. 첫 번째 차원은 정책결정자들이 건강불평등을 말하고 생각하는 데에 대해 불편하게 여겨 관련 논의를 배제하거나, 건강불평등이 사회 문제라는 사실을 인정하면서도 개입의 우선순위가 높지 않다고 판단하는 명시적 억압이다. 두 번째 차원은 비의사결정(non-decision making)을 통해 작동하는 제도적 억압이다. 정부와 시민사회 모두에서 건강 정책이 건강보험을 통해 의료에 개입하는 협소한 영역으로 여겨지고 따라서 의료의 이슈가 현안을 주도함으로써 사회적 결정요인 정책이 주변화되는 것이 대표적이다. 관료적 평가 체계 내에서 정책 개입의 성과를 양적 지표로 확인하기 어렵고, 성과에 도달하는 데에 긴 시간이 걸리는 건강불평등 정책을 추진하기 어려워지는 점 역시 중요하다. 세 번째 차원의 장벽은 건강불평등이 정책적·정치적 의제가 되지 못하게 만드는 담론적·이데올로기적 장벽을 의미한다. 건강이 모두의 권리로서 보장되는 대신 발전주의 국가의 경제 성장을 위한 자원으로 여겨진다면 정부의 책무 역시 그에 상응하게 형성된다. 근래에는 건강을 개인의 자산으로 바라보면서 건강에 대한 책임 역시 개인이 각자 능력에 따라야 한다는 신자유주의적 건강관은 사회경제적 취약으로 인해 불건강을 겪게 되는 사람들을 위한 정책에 대한 지지를 약하게 만든다(김동진 등, 2016). _453쪽 “제7장 건강형평성 연구의 부딪히기 쉬운 한계와 실패”