간암치료, 한 번의 선택으로 끝나지 않는다

간 기능을 지키며 완치를 향한 ‘다음 수’를 설계하는 가장 현실적인 안내서

 

간암은 다른 암보다 치료가 까다롭다. 단순히 종양만 제거하면 해결되는 병이 아니라, 암의 진행과 함께 남아 있는 간 기능까지 동시에 고려해야 하기 때문이다. 따라서 간암치료의 핵심은 강한 치료를 밀어붙이는 데 있지 않다. 환자마다 다른 간 기능, 병기, 종양의 범위, 치료 반응, 삶의 목표를 함께 살피며 가장 적절한 순서와 조합을 설계하는 데 있다. 『간암치료의 이해』는 이러한 복잡한 치료의 흐름을 체계적으로 보여주는 안내서다.

이 책은 간과 간암에 대한 기본 이해에서 출발해, 간암이 생기는 원인과 진단, 병기 설정, 간 기능 평가를 짚는다. 이어 수술, 간 이식, 소작술, 경동맥 화학색전술과 방사선색전술, 방사선치료와 양성자·중입자치료 등 국소치료를 폭넓게 다루고, 면역항암치료를 포함한 최신 항암치료 전략으로 시야를 확장한다. 특히 티쎈트릭+아바스틴, 임핀지+이뮤도, 여보이+옵디보 등 간암치료의 변화를 이끈 병합요법과 후속 치료, 바이오마커, 신약 임상연구까지 담아내어 현재 간암치료의 현주소를 한눈에 이해할 수 있게 했다.

무엇보다 이 책은 치료법을 단순히 나열하는 데 그치지 않는다. 국소치료와 전신치료를 어떻게 연결할 것인지, 어느 시점에 어떤 선택이 더 유리한지, 왜 간암치료가 ‘국소치료냐 항암치료냐’의 이분법을 넘어 전략의 문제로 확장되었는지를 실제 임상 흐름 속에서 설명한다. 과거에는 상상하기 어려웠던 4기 간암의 장기 생존, 항암치료 후 수술로 이어지는 전환, 이식으로 연결되는 가능성까지 제시하며 간암치료가 빠르게 진화하는 분야임을 설득력 있게 보여준다.

종양내과와 소화기내과에서 각각 간암 환자를 진료해 온 전홍재·강원석 교수는 국내외 학회와 임상 현장에서 최신 치료 흐름을 이끌어 온 전문가다. 두 저자는 급변하는 치료 패러다임 속에서 환자와 가족이 방향을 잃지 않고 의료진과의 대화에 보다 주도적으로 참여할 수 있도록 이 책을 쉽게 풀어 썼다. 간암 진단 이후 치료 방향을 고민하는 환자와 보호자는 물론, 최신 치료 체계를 한 권으로 정리하고 싶은 의료인과 보건의료 콘텐츠를 다루는 기획자들에게도 실질적인 길잡이가 되어줄 것이다.

[목 차]

프롤로그

 

PART 1 간암 이해하기

 

1 간과 간암

간의 위상이 높은 이유

간암이란?

 

2 간암이 생기는 이유

알코올성 간질환

만성 B형 간염

만성 C형 간염

지방간질환

그 외 요인들

간경변

 

3 간암은 어떻게 진단할까?

간암 검진, 증상이 없을 때 하자

영상 검사

조직 검사

그 외 검사들

 

4 간암 진단 후 검사는?

병기 설정

예비능 평가

 

PART 2 간암의 국소치료

 

1 간암치료의 특성

간암치료의 특성

 

 

2 수술

간 절제술

간 이식

 

3 소작술(Ablation therapy)

고주파 소작술(Radiofrequency ablation, RFA)

마이크로웨이브 소작술(Microwave ablation, MWA)

냉동 소작술(Cryoablation)

 

4 경동맥 색전술(Transarterial therapy)

경동맥 화학색전술(Transarterial Chemoembolization, TACE)

경동맥 방사선색전술(Transarterial Radioembolization, TARE)

 

5 방사선치료

고식적 방사선치료

입자 방사선치료(양성자, 중입자치료)

 

PART 3 간암의 항암치료

 

1 새 시대가 열리다

간암의 항암제, 과거와 현재

면역항암치료, 기적의 드라마를 새로 쓰다

 

2 면역항암치료란?

개요

작용 기전

 

3 간암의 면역항암치료

면역항암치료의 숙제, 모 아니면 도?

열종양과 냉종양

장기 특이적 반응(Organ-specific response): 간 때문이야

면역항암치료의 두 얼굴: 급속 진행

결론은 병합 면역항암치료

 

4 어떤 환자에게 항암치료를?

간암치료, 남아 있는 간 기능이 중요

BCLC 병기에 따른 항암치료: BCLC C 병기는 항암치료

BCLC B 병기에서 항암치료를 고려하는 경우는?

 

5 간 기능과 항암치료

간 기능에 따른 생존율 차이

그래도 면역항암치료?

항암치료 중 간 기능이 저하된다면?

 

6 국내 항암치료 현황

여전한 제한들

후속 치료로 넘어가기 위해 넥사바를 거쳐야만 한다?

대부분의 후속 치료는 비급여

 

7 간암의 1차 항암치료(항암제 각론)

예후와 삶의 질을 결정하는 1차 치료제 선택

티쎈트릭+아바스틴: 간암 항암치료의 혁신

임핀지+이뮤도: 두 가지 면역항암제를 한 번에

여보이+옵디보: 또 다른 두 가지 면역항암제 병용요법 등장

넥사바: 과거의 영광

렌비마: 10년 만에 넥사바의 아성에 도전하다

 

8 간암의 후속 항암치료(항암제 각론)

스티바가: 넥사바의 형제?

카보메틱스: 후속 치료 영역의 확대

사이람자: 또 하나의 옵션

여보이+옵디보: 간암 최초의 이중 면역항암치료

 

9 어떤 항암제를 선택할 것인가?

PD-1 억제제 단독치료: 옵디보 단독치료의 한계

PD-L1 억제제와 표적치료제의 병합: 티쎈트릭+아바스틴

PD-L1 억제제와 CTLA-4 억제제의 병합: 임핀지+이뮤도

CTLA-4 억제제와 PD-1 억제제의 병합: 여보이+옵디보

표적항암제+면역항암제 vs. 면역항암제+면역항암제

1차 면역항암치료 후 후속 치료 약제는?

항암치료 중 국소 진행하는 간암에서 국소치료의 역할

 

10 항암치료 효과를 예측할 수 있을까?

바이오마커란?

임상 정보를 통한 치료 효과 예측

혈액 검사를 통한 치료 효과 예측

조직 검사를 통한 치료 효과 예측

영상 검사를 통한 치료 효과 예측

그 외 새로운 방법들

면역항암치료 효과 예측의 한계와 미래

 

11 현재 진행 중인 신약 임상연구와 미래

진행성 간암

중기 간암

초기 간암

 

12 포기는 없다

티쎈트릭+아바스틴 병합치료 후 여보이+옵디보 병합치료의 효과

거대 간암에 의한 간 기능 저하

 

13 예측보다 더 중요한 것은 결과에 대한 대응

 

 

에필로그 치료는 끝나지 않고, 선택은 계속된다

[본 문]

간암이란, 말 그대로 ‘간에 생기는 모든 악성 종양’을 의미한다. 여기서 ‘악성(Malignant)’은 ‘양성(Benign)’의 반대말로, 낭종(물혹)이나 혈관종처럼 암이 아닌 종양들은 간암이 아니다. 건강검진 중 우연히 복부 초음파나 CT에서 양성 혹이 발견되는 일은 흔하다. 물론 장기에 따라, 일부 양성 종양이 악성으로 변할 수 있는 예외적인 경우도 있다. 간암의 명칭과 성질은 간세포와 담도세포 등 간을 구성하는 다양한 세포들 중 어디에서 암이 기원하느냐에 따라 달라진다. 원발성 간암 중 가장 흔한 유형은 간세포에서 발생한 ‘간세포암(Hepatocellular carcinoma)’으로, 간세포에서 기원한 암세포가 비정상적인 증식과 전이를 일으킨다. 여기서 ‘원발성(Primary)’이란 간 자체에서 발생한다는 뜻으로, 간세포암에 비해 발생률은 낮지만 간내담도암(담도암), 간모세포종, 간혈관육종 등이 모두 이에 해당한다 _26쪽

 

‘지방간’이라는 용어는 살이 찐 간을 연상시키지만, 그 원인에 따라 두 가지로 나뉜다. 하나는 술로 인해 발생하는 알코올성 지방간, 다른 하나는 당뇨, 비만, 고지혈증 등으로 간세포 내에 지방이 쌓여 생기는 비알코올성 지방간이다. 초기 단계에서는 대부분 큰 문제가 없지만, 약 10%에서는 간경변이나 간암으로 발전할 수 있다. 특히 고혈압, 당뇨, 비만, 고지혈증 등 대사증후군과 동맥경화 같은 각종 만성질환과 심혈관질환 발생 위험도가 높아진다. 따라서 과체중이나 비만이라면 올바른 식습관과 규칙적인 운동, 동반 질환의 철저한 관리를 통해 정상화를 도모해야 한다. _44~45쪽

 

폐암 수술로 폐를 일부 잘라내면 폐활량이 줄고 위암 수술로 위를 절제하면 소화 능력이 저하되듯, 고형암 수술 후 해당 장기의 본래 기능이 떨어지는 것은 불가피하다. 하지만 간은 약물 대사, 지혈, 상처, 치유, 조혈, 영양소 흡수 등 전반적인 회복 과정을 돕는 역할을 하며, 인체 건강의 거의 모든 영역에 관여할 정도로 그 본래 기능이 막중하다. 이렇듯 다른 암 수술 후 회복에 있어 핵심적인 역할을 하는 간이 암에 걸린 상황은, 마치 십수 명의 식솔을 챙기던 종갓집 큰어머니가 몸져누운 것과 같은 상황이라 할 수 있다. 따라서 간암치료에서는 간 고유의 역할뿐만 아니라, 치료 후 남게 될 간의 비율과 기능에 대한 평가가 반드시 선행되어야 한다. 간의 예비능이란 ‘간에 스트레스가 가해졌을 때 회복할 수 있는 힘’을 의미한다. 이는 마치 기울었다가 스스로 일어서는 오뚝이처럼, 남은 간이 정상으로 돌아올 수 있는 여력을 뜻한다. 예비능이 좋아야 수술을 비롯한 다양한 치료를 시도할 수 있다. 이를 평가하기 위해 혈액 검사 외에도 간 섬유화 검사, 인도시아닌 그린(Indocyainie green, ICG) 검사, 위내시경 검사 등이 시행된다. _77~78쪽

 

우리는 매일 수없이 많은 환자들을 만난다. 가슴 아픈 진단을 내리고 어려운 치료를 이어갈 때마다 모든 환자에게 기적이 일어나길 바라지만, 우리는 알고 있다. 모든 암치료에는 득과 실이 공존한다는 것을. 그래서 ‘완벽한 치료’가 아닌 ‘최선의 선택’을 목표로 삼고 나아갈 수밖에 없다. 간암치료는 그 어떤 암보다도 다양한 접근법이 존재하며, 단일 치료법이 아닌 여러 방법을 병합해 최적의 효과를 얻을 수도 있다. 다학제를 통해 환자의 상태에 맞춘 치료 계획을 세우고, 다양한 시각에서 최선의 방법을 논의한다. 때로는 결과가 예상과 다를 때도 있지만, ‘치료 한 번 제대로 못 받아봤다’는 환자의 후회가 남지 않도록, 여생을 조금이라도 의미 있고 행복하게 보낼 수 있도록 우리의 노력이 쓰인다면 족하다. 과거에 비해 더욱 다양한 치료법이 등장하는 것은 기쁜 소식이다. ‘이미 늦었다’고 생각하거나 막연한 두려움 때문에 주저하는 많은 사람들이 희망을 갖고 찾아오기를 바란다. 아픈 결과만큼이나 기적 같은 사례도 있기 마련이다. 우리의 경험과 지식이 이 시간에도 아파하고 있는 모든 이들에게 희망이 되길 바란다. _119~120쪽

 

기존 항암제는 암의 성장을 억제하거나 암을 먹여 살리는 혈관을 없애는 등 물리적인(실제로는 매우 화학적이지만) 공격을 가한다. 마치 전쟁에서 폭격을 가하면 목표 주변의 건물과 민간인 피해가 함께 발생할 수 있듯이, 기존 항암치료는 암세포뿐만 아니라 정상세포들까지 손상시킬 수 있다. 반면 면역항암치료는 인체가 지닌 고유의 면역계를 활성화시켜 정상세포는 거의 건드리지 않은 채, 마치 세균이나 이물질을 처리하듯 암세포를 제거하는 방법을 취한다. 암세포는 자기를 제거하기 위해 접근하는 면역세포를 속여 마치 정상세포인 것처럼 위장 전술을 쓰는데, 대표적인 면역항암제인 면역관문 억제제는 암세포의 이 과정(위장술)을 차단함으로써 면역세포가 암세포와 싸울 수 있게 만든다. _140~141쪽

 

면역항암제 단독치료의 또 다른 약점은 암이 급격히 악화되는 현상, 즉 ‘급속 진행(Hyperprogressive disease)’이다. 일부 환자에게서 치료를 시작한 뒤, 오히려 이전보다 암의 진행 속도가 빨라지는 현상이 관찰된 것이다. 급속 진행은 간암뿐만 아니라, 다른 고형암에서도 면역항암제 단독치료 시에 종종 보고되었던 현상이다. 우리 팀이 면역항암치료를 받은 간암 환자들을 세계 최초로 발표한 연구에 따르면 면역항암제 단독치료를 받은 환자의 약 12%에서 급속 진행이 확인되었으며, 이 환자들 중 90% 이상은 후속 치료를 받지 못할 정도로 빠르게 악화된다는 사실을 발견했다. _153~154쪽

 

항암치료 중 간 기능이 악화되면 어떻게 될까? 우리는 세계 여러 병원들과 함께 티쎈트릭+아바스틴 치료 중 간 기능이 저하된 환자들의 예후를 분석해 보았는데, 결과는 예상 밖이었다. 전체 환자의 약 16%에서 치료 중 간 기능 저하가 나타났고, 이들의 사망 위험은 티쎈트릭+아바스틴 치료 중 암이 진행된 환자들보다 약 두 배 더 높았다. 이러한 결과의 유력한 원인은 항암치료 중 암이 진행하면 다른 치료법으로 전환해 다음 기회를 도모해 볼 수 있지만, 간 기능이 떨어지면 해당 치료는 물론 다른 치료도 어려워지기 때문이다. 또한 최근 발표에 따르면, 치료 중 발생한 간 기능 저하의 악영향은 티쎈트릭+아바스틴 요법뿐만 아니라 다른 항암치료법에도 똑같이 적용될 수 있는 것으로 나타났다. 간암치료에서 간 기능이 절대적으로 중요하다는 사실, 간 기능 악화를 최소화하면서 치료 효과를 확보할 수 있는 약제가 절실하다는 사실은 아무리 강조해도 지나치지 않다. _174~175쪽

 

U 씨가 여보이+옵디보를 만나기 전 치료 과정에서 가장 힘들었던 점은 항암제 부작용이었다. 면역항암치료 이전에 사용한 렌비마, 넥사바, 스티바가로 인한 부작용은 너무나 고통스러웠다. 물론 모든 환자가 표적치료제에서 심한 부작용을 겪는 것은 아니지만, 이 환자처럼 부작용이 극심한 경우도 있다. 특히 스티바가로 인한 수족증후군은 “차라리 다리를 자르고 싶을 정도였다”고 말할 만큼 심각했다고 한다. 그러나 면역항암치료를 받는 동안에는 “내가 정말 치료를 받고 있는 게 맞나” 싶을 정도로 수월한 시간을 보냈다고 한다. 실제로 U 씨가 면역항암치료 중 경험한 부작용은 갑상선기능저하증이었는데, 특별한 증상은 없었고 우리가 주기적으로 시행한 혈액 검사에서만 확인되었다. 현재 U 씨는 갑상선 호르몬제를 복용하며 문제 없이 치료를 잘 이어가고 있다. _221~222쪽

 

수술 전후에 모두 항암치료를 적용한다면 어떨까? 다시 말해 신보조요법과 보조요법을 모두 시행하여, 수술 전과 수술 후에 항암치료를 병행하는 전략은 단독치료보다 더 효과적일 수 있을까? 최근에는 이러한 개념을 바탕으로 한 주기적 면역항암치료(Perioperative immunotherapy)가 주목받고 있다. 특히 면역항암치료의 특성상 암 항원이 풍부하게 존재하는 수술 전 상태에서 치료를 시작하는 것이 면역 반응을 보다 효과적으로 유도할 수 있다는 점이 중요하게 인식되고 있다. 수술 전에는 종양이 그대로 존재하여 다양한 암 항원이 면역계에 노출될 수 있기 때문에, 이 시기에 면역항암치료를 적용하면 종양 특이적 T세포 반응이 보다 강력하고 폭넓게 유도될 가능성이 있다. 이러한 면역 반응은 수술 후에도 기억 면역 형태로 유지되어 미세잔존암(Micrometastasis)이나 재발을 억제하는 데 기여할 수 있을 것으로 기대된다. _270쪽